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Wenn Ersatzkassen die Leistung verweigern

Verbraucher | WISO - Wenn Ersatzkassen die Leistung verweigern

Über 200.000 Mal im Jahr verweigern gesetzliche Krankenkassen (GKV) ihren Versicherten Leistungen. Für die Betroffenen muss das aber nicht das letzte Urteil sein. Gesetzliche Versicherte haben ein Recht auf Widerspruch.

Beitragslänge:
7 min
Datum:
Verfügbarkeit:
Video verfügbar bis 24.09.2019, 19:25

Ein Widerspruch gegen die Verweigerung einer Leistung muss bestimmten Regeln folgen!

Ablehnung und Widerspruch

Die Widerspruchsfrist für eine abgelehnte Leistung der GKV beträgt vier Wochen ab Zustellung – also: nicht die vierte Woche verstreichen lassen ohne etwas zu tun, sondern sollte zum Beispiel die Ablehnung am 1. Juli eingehen, den Widerspruch bis spätestens 24. Juli losschicken.

Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und kann formlos sein. Er muss aber
- das Aktenzeichen des Ablehnungsbescheids,
- dessen Datum und das Datum, an dem Sie Ihren Widerspruch verfassen und
- den Satz „Hiermit beantrage ich die Aufhebung des Ablehnungsbescheids und die Kostenübernahme.“

beinhalten.

Der Widerspruch sollte aber auch eine Begründung für den Widerspruch enthalten. Die können Sie allerdings auch nachreichen.

Bezieht sich der Ablehnungsbescheid auf eine Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, dann fordern Sie die Unterlagen an. Sie haben ein Recht auf Unterlageneinsicht.

Das Widerspruchsschreiben muss per Brief abgesendet werden. Hier empfiehlt sich ein Einschreiben, damit Sie sich sicher sein können, dass Ihr Widerspruch auch ankommt. Widersprüche per Mail oder Telefon sind nicht rechtsverbindlich.

Wichtig: Braucht die Krankenkasse länger als drei Monate, können Sie Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht einreichen. Das bedeutet natürlich nicht, dass Sie, falls die Ablehnung nach drei Monaten bei Ihnen eingeht, keinen Widerspruch einlegen können. Natürlich können Sie das.

Ablehnung und Klage

Wird Ihr Widerspruch innerhalb von drei Monaten nach Einreichung abgelehnt, können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Die Klage dort einzureichen kostet nichts, wenn Sie keinen Anwalt nehmen, da Sie als Verbraucher ein Verfahren vor dem Sozialgericht nichts kostet. Da das Sozialrecht sehr komplex ist, sollte man sich aber bei einer Klage anwaltlich vertreten lassen. Am besten von einem Anwalt, der sich auf Sozialrecht spezialisiert hat. Den Anwalt müssen Sie bezahlen, falls Sie die Klage verlieren und Ihre Rechtsschutzversicherung Sie nicht unterstützt. Das Verfahren selbst kostet Sie nichts.

Gewinnen Sie den Prozess, dann müssen Sie in der Regel nichts bezahlen – dann bezahlt der Gegner, in dem Fall die Krankenkasse, Ihren Anwalt.

Nach einer verlorenen Klage können Sie in die nächste Klageinstanz gehen, indem Sie Berufung einlegen. Dann geht es zuerst vor das Landes-, danach vor das Bundessozialgericht. Aber Achtung: Die Kosten für den Anwalt sollten Sie vorher klären.

Tipp: Die versagte Leistung können Sie immer wieder neu beantragen. Besonders dann, wenn sich Ihre gesundheitliche Situation verschlechtert hat.

Rechtlichen Rat erhalten Sie bei Sozialverbänden, Verbraucherzentralen, Gewerkschaften und auch bei den „Versichertenältesten“, die es bei den meisten Gesetzlichen Krankenkassen gibt. Sind sie privat versichert, können sie sich an die Ombudsfrauen oder -männer der PKV wenden.

Tipp zu Leistungsanträgen generell

Schickt Ihnen die Krankenversicherung innerhalb von drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags keine schriftliche Ablehnung und auch keine schriftliche Begründung, warum die Bearbeitung Ihres Anliegens länger dauert, gilt Ihr Antrag als genehmigt. Laut Paragraph 13 Absatz 3a Sozialgesetzbuch V können Sie die Leistung dann in Anspruch nehmen, und die Krankenkasse muss die Kosten erstatten. Aber wirklich nur dann, wenn die Krankenkasse auf Ihren Antrag (den Sie am besten per Einschreiben verschicken) nicht reagiert.



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